相信大家对胃癌肠癌都很熟悉,但很少听说腮腺会长肿瘤。的确腮腺肿瘤并不多见。幸运的是,腮腺肿瘤大多是良性的,主要包括混合瘤和腺淋巴瘤。恶性肿瘤病理复杂,包括恶性度较低预后良好的腺泡细胞癌、分化良好的粘液表皮样癌,恶性度高预后较差的腺样囊性癌、恶性混合瘤、淋巴上皮癌、导管细胞癌、分化差的粘液表皮样癌。腮腺肿瘤主要的治疗手段是手术,早发现早手术及规范手术,其疗效甚好,多数病人可获得长期存活。因此,一旦发现耳垂周围有肿块,尤其是不痛不痒且增长较快的硬块,应及时到头颈外科就诊,以免贻误时机,酿成严重后果。
腮腺手术方式包括腮腺浅叶切除和全腮腺切除。手术最关键的步骤是解剖和保护面神经。面神经分五叉,即颈支、下颌缘支、颊支、颧支和颞支。一旦损伤面神经主干及分支,就会造成相应神经支配的肌肉瘫痪,表现为口角歪斜和闭眼障碍,就是我们平时所说的面瘫。面瘫会给病人造成严重的心里创伤,同时由于长期闭眼障碍还会造成眼角膜的损伤。如果是术后水肿导致轻微面瘫,一般术后1至3月内恢复正常,如果神经被切断,则难完全恢复,因此,一旦确诊腮腺肿瘤需要手术,千万不要盲目就医,随便找个会熟悉但非专业的医生手术,否则后患无穷。在我们国内,主要是头颈外科和口腔颌面外科医生能熟练开展这项手术。本文系林秀安医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
所谓甲状腺传统手术,就是在病人脖子上切开一口子进行手术,或长或短,一般要大于3cm。传统手术的优点是路径直接,皮瓣游离范围较少,术野显露良好,无死角,即便颈部转移淋巴结较多也都能清扫干净,因此传统手术适应于各种甲状腺肿瘤的切除及转移淋巴结的清扫,也是至今仍是最为主要应用最广的术式。其缺点是术后给患者脖子上留下一道刀疤,这对年轻爱美的女性来说无疑是个极大的打击。也正是因为这个缘故,各国甲状腺外科医生在近十余年来努力发明各种微创手术,主要目标是不在脖子上留下疤痕,这也是微创手术最大的优点。微创手术主要分腔镜手术和消融术两大类。前者又分经口腔和经乳晕两种途经,分别在口腔内或双侧乳晕做三个小切口,大者1cm长,另两个较小,各为0.5cm长,通过腔镜的帮助把器械伸至甲状腺区域进行手术,因此要建立腔道,所以创伤要比传统手术大些,但对病人的心里来说是微创,因为无论经口经乳,切口小且隐蔽。由于腔镜手术有视野盲区,对淋巴结转移较多尤其向纵隔方向转移的病人来说会有残留之担忧。因此腔镜手术在我科主要用于对美容要求较高,良性肿瘤或早期甲状腺癌病人。消融手术包括射频消融、微波消融、激光消融三种,都是在超声引导下通过热量平台将肿瘤组织凝固。其优点是创伤少,恢复快,不留疤痕,不用吃甲状腺药,是真正达到微创目的的术式。但消融术只凝固肿瘤,且无法去除转移淋巴结,故目前尚局限于良性肿瘤的应用。近年来我院已使用射频消融治疗甲状腺良性肿瘤百余例,疗效良好,颇受患者青睐。本文系林秀安医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺癌术后要不要做同位素治疗?这要看具体病情,说简单点,病情轻的一般不用做,重的则建议行同位素治疗。轻的是指甲状腺病灶小,周围没有明显侵犯,如无累及喉返祌经、气管、食管,颈部淋巴结没转移或转移少,无肺、骨远处转移的病人,否则需要同位素治疗。同位素治疗要求最好行全甲状腺切除或甲状腺近全切除,若仅一侧腺叶切除最好将残余腺体切除后再行同位素治疗。同位素治疗前还需停服甲状腺素四周,忌食海带、紫菜等高碘食物,不食加碘盐,一个月前避免CT增强扫描。本文系林秀安医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
患者因甲状腺癌或其它头颈部肿瘤而在术前或术后行彩超检查时,医生出的报告里常写道:双颈部多发占位,倾向淋巴结一般性肿大。不少病人对此不了解,以为肿瘤复发或转移,心里非常紧张。其实这一点都不用担心。因为我们每个人的脖子上都长有许多淋巴结,只是太小所以看不见摸不着,当淋巴结发生急慢性炎症或肿瘤转移时,淋巴结就逐渐增大,这时候做彩超检查就能发现了,甚至医生体检时能触及或患者自己都能摸到。彩超能看到的肿大淋巴结大多是因炎症所致的反应性增生,不碍事的,只有少数是肿瘤转移,这时淋巴结的声像图有特殊的表现,有经验的B超医生会提示淋巴结肿大倾向转移,而不是一般性肿大,这种情况才需引起临床医生高度重视,行进一步检查及处理。所以,颈部淋巴结一般性肿大很常见,不必惊慌,也无需处理。
经常有病人问:甲状腺切除是小手术吗?在很多患者及医生眼里,甲状腺切除是个很小很简单的手术。正因为如此,有些患者就随便找个非专业的医生手术,同时由于国内没有严格的准入制度,许多非专业的医生如胸外科,泌尿科,骨科等外科系统的医生也开展甲状腺手术,由于解剖不熟悉,理念不规范,术后导致严重并发症如永久性喉返神经损伤,永久性甲状旁腺损伤,肿瘤残留等事件时有发生,甚至术后大出血窒息死亡亦见报道。因此,本人奉劝大家,千万别小瞧甲状腺手术,如需要手术最好找经验丰富的专家来主刀,这样才有可能将手术风险降至最低,否则就有可能给自已带来终生的遗憾,追悔莫及。本文系林秀安医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近些年来,非颈部切口内镜甲状腺手术迅速发展,越来越受大家的关注。由于它在切口选择及手术方式上改变了传统甲状腺手术操作模式,同时也克服了传统甲状腺的一些严重缺陷,如术后颈部瘢痕颈前皮肤肿胀感觉异常等,创伤也不大,且兼具极佳的美观效果。一、手术步骤:(1)手术操作腔隙的建立与维持:在前胸预造手术空间区皮下注入肾上腺素盐水约100ml,用钝头长分离棒多次穿刺分离该注水间隙,于观察孔置入10mmTrocar及腔镜,注入CO2,压力维持在7mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以下。于右、左乳晕区域近边缘操作孔分别置入5mm Trocar,用于插入微创器械和超声刀。用超声刀紧贴胸大肌筋膜浅层以及颈阔肌与颈前肌群之间疏松组织分离,上至甲状软骨,两侧至胸锁乳突肌内侧缘,完成胸前区和颈部皮下间隙的手术操作空间。(2)显露甲状腺及肿瘤:用超声刀纵行剪开颈白线,游离颈前肌群,沿甲状腺外科被膜与固有被膜之间隙钝性分离,用无创钳将甲状腺后侧方托起。对显露不满意者,可采用外置牵引线缝吊方法帮助显露,必要时可以酌情切断颈前肌群。(3)肿瘤切除:通过镜下直视和体外触摸的方法找到病灶部位,在腺体内外包膜间游离腺体,然后用超声刀凝闭甲状腺中静脉及肿瘤所在区域下极和(或)上极血管,手术中根据肿物大小、数量、位置等行肿瘤单纯切除或腺叶切除。注意保留甲状腺后包膜,避免损伤喉返神经及甲状旁腺。(4)标本处理及切口缝合:将切除的标本装入无菌塑料袋后从胸前切口取出,并送快速冷冻病理切片。生理盐水冲洗术野,仔细检查确无活动性出血后,3-0可吸收带针线缝合颈前带状肌及颈白线。甲状腺创面置16号多孔硅胶引流管一根经一侧乳晕切口引出。颈阔肌与颈前肌群表面之间喷洒防粘连胶,防止颈部皮肤过早粘连引起皱褶。切口皮内缝合,胸前术野适当加压包扎24h。二、甲状腺病例选择技巧 非颈部切口内镜甲状腺手术是一种专业性很强的腔镜下手术,术者必须具有扎实的解剖知识,又要有开放的手术经验,还必须具有娴熟的腔镜下操作技术,只有这样才能安全、顺利完成手术。目前手术的适应症主要是甲状腺良性疾病,如结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤、甲亢等,良性肿瘤直径最好不要超过6cm,因于如果肿瘤体积过大、颈部手术操作空间不足、肿瘤切除比较困难。 在开展内镜甲状腺手术的同时,我们不得不面对甲状腺癌的问题。虽然内镜下实行甲状腺腺体全部切除在技术上是没有问题,有关学者也进行了这方面的尝试,但此手术方法是否符合肿瘤学原则有待商榷。本组内镜甲状腺手术中有10例手术中诊断为甲状腺癌,但患者术前检查无明显恶性特征,考虑肿瘤体积小,颈部无淋巴结转移,且患者家属拒绝中转手术,故继续在内镜下完成手术。从我们的经验和目前相关的参考文献来看[3]:由于手术操作条件的限制,在内镜下行颈淋巴结清扫是困难的。虽然我们随访3-36个月,无1例肿瘤术后复发,但由于病例少,随访时间短,目前还不能用循症医学判断该方法的科学性。故我们认为:甲状腺癌手术采用内镜方法应慎重,应局限在肿瘤比较小、没有局部侵犯、没有颈淋巴结转移的患者。原则上术前怀疑恶性肿瘤或术中快速冰冻病理证实为恶性肿瘤应采取中转手术,一定要坚持“生命第一、功能第二”的外科原则。三、手术中病人体位的改良技巧从事非颈部切口内镜甲状状腺手术的外科医生可能和作者有同样的体会:在进行内镜甲状腺手术时,无论术者站在病人一侧,还是站在病人两腿之间,手术结束时感觉手累、颈肩腰腿酸疼,其主要原因是手术者在这种体位下操作时,因距离远需要两手臂张开伸长、两腿踮起、身体向侧或向前移,头部转向一侧眼睛紧盯监视屏,手术时间做久了就会感到腰酸腿麻手疼。为了克服这种体位的不足,作者采用了和常规甲状腺开刀的手术体位,也就是在手术开始时,术者站在病人的右侧,在进行颈胸手术操作空间的建立时,术者可以站立或坐着椅子上进行单手操作。当手术操作空间完成后准备切开颈前肌群颈白线时,嘱巡回护士调整手术床角度:即将手术床头部抬高约30度、向术者侧倾斜45度,然后进行余下的手术操作。通过这样简单的改良体位后,手术者两臂不用过分张开伸长,身体不用经常晃动、倾斜,手术者两手间操作距离与一般常规开刀手术无异。由于操作方便,医护配合轻松。采用这种改良体位后,术者劳动强度明显降低,即使接台手术也不觉得疲劳。四、手术切口选择技巧自从出现内镜甲状腺手术以来,手术入路有很多种,例如胸骨切迹上径路、锁骨下径路、胸腋径路、胸乳径路等,这些入路各有优缺点。目前,大多数学者认为[3、4]:采用胸乳径路三孔法这一手术入路最符合常规开刀手术视野,操作相对简单方便,术后美容效果也比较好。早期100例患者我们也一直采用胸乳入路这种途径。但在手术后随访的过程中,我们发现有部分患者乳沟间手术瘢痕疙瘩比较大,瘢痕红肿伴有痒,喜欢穿特别低胸衣服的患者还是能够看到该处伤疤,患者对该处切口不是特别满意。后来,我们认为胸部切口瘢痕疙瘩之所以大、还有红肿,可能与胸壁皮肤张力偏大有一定关系。于是,我们在后来的352例患者中,采用了13.3cm长的内镜甲状腺专用Trocar,操作孔选择在患者双乳乳晕区域近边缘处,观察孔选择在患者乳沟之间偏一侧乳腺下缘皱褶处,通过这一小小切口的改动,手术后再随访发现病人胸部瘢痕几乎看不见,术后患者对美容效果非常满意,分析原因可能是乳腺下缘有自然皱褶,张力小,所以瘢痕小。五、手术操作空间建立技巧内镜甲状腺手术无论采用什么方法:例如颈部皮瓣提起法,颈部充气法;还是何种途径,例如颈部途径或非颈部途径,手术操作都是要在一定的操作空间方能完成。由于甲状腺手术部位无天然腔隙,考虑到美容的缘故,手术操作器械的置入要远离甲状腺所在的部位,在手术当中要通过许多路径才能建立好手术操作空间到达甲状腺所在的位置,因此,术者首先要详细了解手术操作空间建立的原理及所经过的组织结构层次。解剖学上胸骨的浅、深筋膜间有一潜在的少血管间隙,而胸浅筋膜与颈阔肌是相连续的,若在此间隙剥离,颈部的剥离层次与传统手术的颈部剥离皮瓣的层次是一样的[5]。首先在前胸部预造空前区做肾上腺素盐水皮下注射,既有利于分离又可明显减少分离时出血[6]。胸前皮瓣游离位于深筋膜前浅层,此层组织为膜状纤维组织,几乎无大的血管,特别要注意的是过深游离易损伤肌层引起出血,过浅游离会烫伤皮肤,引起皮肤瘀斑和皮下脂肪液化等。早期前30例手术时我们曾有几例患者出现过类似的并发症。后来,我们在手术中注意到这些操作细节后,再也没有出现过皮肤烫伤及皮下青紫淤血等并发症。另外,从胸前间隙快游离到颈部时,可以看到一堆类似奶油样的黄色脂肪组织,这堆脂肪组织是位于胸骨上凹,是从胸部间隙进入颈部间隙的必经之路。在这堆脂肪下游离就会很快到达颈前间隙。颈前间隙游离一定要在颈阔肌下与颈前肌群前筋膜上的间隙进行,这层组织之间结构疏松,几乎无大血管,分离后几乎无渗血。最后看到的颈部皮下手术操作空间应该是“天黄地红”, “天黄”指的是颈阔肌下面的黄色脂肪组织,“地红”指的是颈前肌群及筋膜。一般来讲,颈部手术操作空间游离范围:上至甲状软骨下缘、两侧到胸锁乳突肌内侧缘就足够。但也不是一承不变的,而是要遵循“方便、微创”原则,即根据甲状腺瘤体大小、病变部位、手术种类等来决定游离手术间隙的大小,以能够完成手术为目的。例如,如果单纯行一侧甲状腺瘤或囊中切除,且瘤体不太大,仅游离单侧甲状腺就足已,如果要进行甲状腺大部分或次全切除术,则手术操作空间要足够大。六、手术操作空间维持技巧用co2压力来维持手术空间。由于颈部皮下腔隙无筋膜覆盖,co2可通过颈部粗糙面吸收,易引起皮下气肿及高碳酸血症。早期我们有两例患者因co2压力过高出现眼睑、面部、颈部及胸部皮下气肿。故术中co2气压不宜过高,以不超过7mmHg 为宜,由于颈静脉生理压力是 10mmHg,当co2压力超过10mmHg时可影响颈静脉回流导致颅内压升高[7]。七、甲状腺肿瘤切除技巧纵行切开颈前肌群的颈白线后,在甲状腺被膜切开前,先用超声刀对切口邻近甲状腺表面的血管及被膜血管网做适当的预凝处理。然后用无创分离棒在甲状腺真假被膜间仔细分离,再用无创钳在甲状腺无血管区将甲状腺轻轻托起,用超声刀对腺体表面的血管网进行凝闭并分离腺体周围的粘连组织。较大的腺体可用丝线缝吊在颈外牵引,较大的囊性肿块可抽液、减压[8]。一般来讲,甲状腺上极处理比较困难,可留到最后处理,将腺体向上掀起,从腺体后面游离切断。若遇到血管出血现象,切忌盲目钳夹,应先用吸引器抽吸,保持术野清晰,看清出血点后,用超声刀或无损伤抓钳夹住出血点止血。早期我们有4例患者由于游离甲状腺肿瘤时引起难以控制的出血而不得已中转手术。采用内镜甲状腺手术治疗甲亢是有一定难度的。我们的体会是:如果甲状腺体积比较大,首先在气管前方楔形切除甲状腺峡部,然后用无损伤抓钳将一侧甲状腺向上、向内侧托起、翻转,暴露甲状腺下极血管及中静脉用超声刀凝断,然后切除甲状腺前侧的大部分腺体,这样甲状腺体积会变小,颈部有较大的操作空间。最后,按照前面所述方法切除剩余的甲状腺,保留靠近后侧约0.5cm厚的甲状腺组织[9],注意勿损伤甲状旁腺、喉上及喉返神经。八、超声刀的使用技巧超声刀是内镜甲状腺手术的必备设备。其原理是通过刀锋以55000Hz的振动产生热量,导致组织蛋白变性。超声刀使用时局部具有70-120度的温度,如过于贴近神经、甲状旁腺等可能带来副损伤。我们的经验是在喉返神经及气管食管沟等重要结构附近使用超声刀时,尽可能避免功能刀头朝向它们。尽量提取需切断的组织或上挑超声刀刀头以保持距离。一般来讲,超声刀距喉返神经、甲状旁腺5mm以上是安全的,注意超声刀作用的时间要短促[10]。经常用凉水清洗刀头可降低刀头的温度,一方面避免了超声刀的热效应对重要器官的热损伤,另一方面也适当延长了超声刀的使用寿命。另外,超声刀具有凝闭5mm以内的血管,无需额外缝合结扎,且不像单级电凝那样产生烟雾,同时还具有分离、电凝、连续切割与止血同时完成的特点,故使超声刀切割甲状腺腺体变得非常容易和迅速。总之,由经过严格训练、技术熟练的专科医生进行非颈部切口内镜甲状腺手术是安全可靠的,该新方法是治疗甲状腺疾病的一个重要方向。
甲状腺术后当天切口一般不疼痛,少数病人会因麻药反应出现恶心或呕吐症状,因此医生会提前使用止吐药进行预防处理。术后第一天会出现吞咽疼痛,不同病人疼痛程度不同,精神脆弱敏感者尤甚。有少数病人因疼痛较剧而拒食,其实这种做法不对,据多数病人经验,一开始进食就大胆用劲吞几下,后面疼痛症状会很快缓解,否则会持续很长时间。随着术后组织水肿不断加重,多数病人术后第三四天会感觉到脖子压迫感,这是术后正常现象,一般术后一两周后逐渐消失,但极个别神经质者长期存在。
随着医疗水平和经济水平的不断提高,现在甲状腺手术采用颈丛麻醉的越来越少,全麻却越来越多。近10余年来,我科甲状腺手术全都采用全身麻醉。病人术后回到病房都已清醒。手术医生常会来到床边了解下病人是否有啥不适,同时也想了解一下病人发音情况。但很多病人回答时不是点头就是摇头,不敢发声。这其实是个误解。甲状腺手术是喉外面的手术,不是像声带肿瘤切除等喉内的手术,正常的说话不会增加术后出血等并发症,但尽量不要用力咳嗽,否则有可能导致创面出血之危险。本文系林秀安医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌Thyroid carcinoma),极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤,甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺癌发病率较高,根据统计,1973-2002年间,美国甲状腺癌的年发生率由十万分之3.6增加到十万分之8.7,大约增加了2.4倍,而且这种趋势仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低,据统计,其中男性约0.8-0.9/10万,女性约2.0-2.2/10万。甲状腺介绍解剖结构甲状腺是位于人体颈部甲状软骨下方,气管两旁,形状似蝴蝶,犹如盾甲,所以称之为甲状腺。甲状腺分为左右两叶和峡部。左右两叶位于喉下部与器官上部的两侧面。上端自甲状软骨的中点,下端至第6气管软骨环,有时达胸骨上窝或胸骨后。甲状腺生理甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能,其结构单位为滤泡。甲状腺素是一种含碘酪氨酸的有机结合碘,有四碘酪氨酸(T4)和三碘酪氨酸(T3)两种,合成完毕后便与甲状腺球蛋白结合,贮存在甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合,其中90%为T4,10%为T3。甲状腺素的主要作用是:加快全身细胞利用氧的效能,加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解,全面增高人体的代谢,增加热量产生;促进人体的生长发育,主要在出生后影响脑和长骨。发病机制甲状腺癌的发病机制尚不明确,但是其相关因素包括许多方面,主要有以下几类:1、癌基因及生长因子:近代研究表明,许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。2、电离辐射:目前已查明,头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。3、遗传因素:部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病;在一些甲状腺癌患者中,常可询及家族史4、缺碘:早在20世纪初,即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点。5、高碘:甲状腺癌的发病有明显地域分布,在我省,福清、长乐、平潭等地均为高发 地区,这可能与高碘饮食有关,沿海地区都喜欢吃海鲜,是高碘饮食。6、雌激素:近些年的研究提示,雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺,因为当血浆中雌激素水平升高时,TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺,尚不明确。甲状腺癌病理分类1、乳头状癌(papillary carcinoma) 约占成人甲状腺癌总数的85%,而儿童常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性,以21-40岁的妇女最多见。该类型分化好,生长缓慢,恶性程度低。该病有多中心性发生倾向,且可能较早出现颈部淋巴结转移,需争取早期发现和积极治疗,预后现对较好。2、滤泡状癌(follicular carcinoma) 约占10%,多见于50岁左右的妇女。此型发展较快,属中度恶性,且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%,因此预后不如乳头状癌。3、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma) 少见,多见于老年人,发展迅速,高度恶性,且约50%便有颈部淋巴结转移,或侵犯喉返神经、气管或食管,常经血运向远处转移。预后很差,平均存活3-6个月,一年存活率仅5%-10%。4、髓样癌(medullary thyroidcarcinoma) 约占5%。发生于滤泡旁细胞(C细胞),可分泌降钙素(calcitonin)。细胞排列呈巢状或束状,无乳头或滤泡结构,其间质内有淀粉样沉着,呈未分化状,但其生物学特性与未分化癌不同,恶性程度中等,可有颈淋巴结转移和血运转移。总之,不同类型的甲状腺癌,其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。临床表现乳头状癌和滤泡状癌的初期多无明显症状,前者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病情进展,肿块逐渐增大,质硬,吞咽时肿块移动度减低。未分化癌上述症状发展迅速,并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压,可产生Horner综合征。颈丛浅支受侵犯时,病人可有耳、枕、肩等处的疼痛。可有颈淋巴结转移及远处脏器转移(肺、骨、中枢神经系统等)。髓样癌除有颈部肿块外,由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素,病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。对合并家族史者,应注意多发性内分泌肿瘤综合征II型(MEN-II)的可能。诊断辅助检查1、甲状腺功能化验:主要是促甲状腺激素(TSH)的测定。TSH降低的高功能性热结节,较少为恶性,故对其甲亢进行治疗更为重要。TSH正常或升高的甲状腺结节,以及TSH降低情况下的冷结节或温结节,应对其进行进一步的评估(如穿刺活检等)。2、核素扫描:放射性碘或锝的同位素扫描检查(ECT)是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出:“ECT检查的结果包括高功能性(比周围正常甲状腺组织的摄取率高)、等功能性或温结节(与周围组织摄取率相同)或无功能性结节(比周围甲状腺组织摄取率低)。高功能结节恶变率很低,如果患者有明显或亚临床甲亢,则需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高,即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估,因为这时结节的恶变率较高”。但是ECT对于小于25px的结节或微小癌常不能显示,故对此类结节不宜使用ECT检查。3、B超检查:超声是发现甲状腺结节、并初步判断其良恶性的重要手段,是细针穿刺活检(FNA)实施可能性的判断标准,也是效益比最高的检查手段。欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征,包括:低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。国内有人曾将结节形态、边界、纵横比、周边声晕、内部回声、钙化、颈部淋巴结情况等方面对结节进行分析和评价,对比术后的病理结果,统计得出结节形态、钙化、内部回声情况在甲状腺结节的良恶性鉴别中更具相关性,可着重观察这方面特征(仅针对乳头状癌)。4、针吸涂片细胞学检查:针吸活检包括细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种,前者是细胞学检查,后者是组织学检查。对于B超发现的可疑恶变的甲状腺结节,可采用该方法明确诊断。目前一般采用细针活检。疾病治疗手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治疗方法,并辅助应用碘131治疗、甲状腺激素及外照射等治疗。手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术,以及颈淋巴结的清扫。甲状腺的切除范围最小的是腺叶加峡部的切除,最大至甲状腺全切除。甲状腺切除范围的趋势是比较广泛的切除。有证据显示甲状腺近全切或全切除术后复发率较低。低危组病例腺叶切除后30年复发率为14%,而全切除术为4%,一般对高危组的病人,首次手术的范围并无太多争论,有报告TNM III期的病例腺叶切除后局部复发率为26%,全切除后局部复发率为10%,而甲状腺全切除和近全切除之间并无区别。广泛范围手术的优点是降低局部复发率,主要缺点是手术后近期或长期并发症增加,而腺叶切除很少导致喉返神经损伤,且几乎不发生严重甲状旁腺功能减退。近来不少学者认为年龄是划分低危和高危的重要因素,并根据低危、高危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除,若切缘无肿瘤,即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧近全切或次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来设计手术:腺叶+峡部切除术适用于肿瘤直径小于25px、明确局限于甲状腺一叶内的低危组患者;甲状腺患侧全切+峡部切除+对侧近全切,适用于肿瘤直径大于25px,较广泛的一侧乳头状癌伴有淋巴结转移者;甲状腺全切除术适用于高度侵袭性的乳头状、滤泡状癌,明显多灶性,两侧淋巴结肿大,肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。15岁以下或45岁以上病例,淋巴结转移率较高,可达90%,对该组病例应考虑全甲状腺切除。颈淋巴结清扫范围同样有争论,是常规行中央区颈淋巴结清扫或改良淋巴结清扫,或只切除能触及的肿大淋巴结,尚无定论。荟萃分析资料提示仅两个因素可帮助预测是否颈淋巴结转移,即肿瘤缺乏包膜和甲状腺周围有肿瘤侵犯。该两因素均不存在者,颈淋巴结转移率是38%,两因素均存在者颈淋巴结转移率是87%。颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定,但是病人的生活质量却有可能受到影响,所以目前对于预防性颈淋巴结清扫的决定非常谨慎。尤其是低危组病人,若手术时未触及肿大淋巴结,可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结,应切除后做快速病理检查,证实为淋巴结转移者,可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内测、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织;后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。由于再次手术时行中央区淋巴结清扫易损伤喉返神经及甲状旁腺,因此有主张首次手术时及时未见肿大淋巴结,也行中央区清扫。对高危组病人,肉眼可见颈淋巴结转移、肿瘤侵犯至包膜外以及年龄超过60岁者,应作改良颈淋巴结清扫;若疾病分期较晚,颈淋巴结受侵犯广泛者,则应作传统淋巴结清扫。内分泌治疗甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片,以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状癌和滤泡癌均有TSH受体,TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。甲状腺素片的剂量,应根据TSH水平来调整,但是对于TSH抑制的精确范围,尚缺乏足够有效的数据支持。一般来讲,有残余癌或复发高危因素的患者,TSH应维持在0.1mU/L以下;然而复发低危的无病患者TSH应维持在正常下限附近(稍高或稍低于正常值下限);对于有实验室检查阳性但无器质性病变(甲状腺球蛋白阳性、影像学阴性)的低危组患者,TSH应维持在0.1-0.5mU/L;对于长年无病生存的患者,其TSH或许可以维持在正常参考值内。可用左甲状腺素钠片(优甲乐或雷替斯),每天75ug-150ug,并定期测定血FT3、FT4和TSH,根据结果调整药量。放射性核素治疗(131碘治疗)对于乳头状癌、滤泡癌,术后应用碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织,对高危病例有利于减少复发和死亡率。应用碘治疗目的是:①破坏残留甲状腺内隐匿微小癌;易于使用核素检测复发或转移病灶;③术后随访过程中,增加用状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。体外照射治疗(EBRT)主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌。疾病预后在恶性肿瘤中,甲状腺癌的预后总的来说是好的,不少甲状腺癌已经有转移,但是病人仍然能长期存活。涉及预后的因素很多,诸如年龄、性别、病理类型、病变的范围、转移情况和手术方式等,其中以病理类型最重要。分化良好的甲状腺癌患者,95%可以较长时间存活,特别是乳头状癌的生物学特性倾向良好,预后最好,隐性乳头状癌预后更好,但是少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌;未分化癌的预后最差,病人往往在半年内死亡。肿瘤体积越大,浸润的机会越多,其预后也越差。据有关统计学资料显示,有无淋巴结转移并不影响病人的生存率,原发肿瘤未获控制或出现局部复发可导致死亡率增高,肿瘤直接蔓延或浸润的程度比淋巴结转移更具有重要性。饮食注意甲状腺癌患者术后基本可以正常饮食和工作,适当控制富碘食物,避免过度疲劳和避免烟酒等。需重视甲状腺检查,包括影像学和甲状腺功能检查,若发现异常需及时就诊。